Por que tantos pacientes em remissão ainda têm sintomas intestinais?


Um cenário comum na prática clínica é o paciente com doença inflamatória intestinal (DII) que apresenta exames estáveis, inflamação controlada, mas continua relatando dor abdominal, gases, distensão, alteração do hábito intestinal e urgência evacuatória. Muitas vezes surge a dúvida: a doença voltou a inflamar ou esses sintomas têm outra origem. A literatura mostra que essa situação é frequente . Trata-se da sobreposição entre DII e sintomas do tipo síndrome do intestino irritável (SII). Reconhecer esse fenômeno é essencial para evitar exames desnecessários, frustração terapêutica e restrições alimentares excessivas.

Estudos mostram que aproximadamente um terço dos pacientes com DII em remissão clínica apresenta sintomas compatíveis com SII. Mesmo quando a remissão é confirmada por endoscopia ou histologia, cerca de um quarto desses pacientes ainda relata dor abdominal, distensão, gases e alterações intestinais.Isso significa que ausência de inflamação visível não é sinônimo de ausência de sintomas. O intestino pode permanecer funcionalmente sensível após processos inflamatórios prévios, caracterizando um quadro semelhante ao chamado SII pós inflamatório. Além da carga física, essa sobreposição está associada a pior qualidade de vida e maior prevalência de ansiedade e depressão, reforçando que o problema é multifatorial.

Alguns mecanismos ajudam a explicar esse fenômeno:

Hipersensibilidade visceral - O intestino passa a perceber estímulos normais como dolorosos

Alterações de motilidade - Mudanças no ritmo de contrações intestinais

Disbiose persistente - Mudanças na composição da microbiota após inflamação

Alterações na comunicação eixo intestino-cérebro - Influenciando dor, percepção e resposta ao estresse

Ou seja, mesmo sem inflamação ativa, o intestino pode permanecer funcionalmente desregulado.


Confundir sintomas funcionais com atividade inflamatória pode levar ao escalonamento desnecessário de medicamentos, excesso de exames invasivos, dietas cada vez mais restritivas, sensação de falha terapêutica. Por outro lado, atribuir tudo a “intestino funcional” sem investigar sinais de atividade também é perigoso. Por isso, o raciocínio clínico precisa ser organizado.

Como diferenciar inflamação ativa de sintomas funcionais?  Embora nenhum sintoma isolado seja totalmente confiável, alguns pontos ajudam na triagem. Sinais que sugerem atividade inflamatória:

Sangue nas fezes
Perda de peso não intencional
Febre
Anemia
Elevação de calprotectina fecal
Piora progressiva e sustentada

Sinais mais compatíveis com sobreposição funcional:
Dor e distensão flutuantes
Gases importantes
Alternância de fezes sem sangue
Piora relacionada a estresse ou alimentação
Exames inflamatórios normais

Quando há dúvida, a prioridade é sempre excluir atividade inflamatória antes de direcionar intervenções dietéticas focadas em sintomas.


Frutanos como gatilhos específicos de sintomas em pacientes com DII

Entre os diferentes grupos de FODMAPs, os frutanos se destacam como um dos principais gatilhos de sintomas gastrointestinais em pessoas com síndrome do intestino irritável e, de forma relevante, também em pacientes com doença inflamatória intestinal em remissão que apresentam sintomas funcionais.

Essa associação não é apenas observacional. Um ensaio clínico randomizado, duplo cego, placebo controlado e com re desafio demonstrou que, em pacientes com DII quiescente que haviam respondido previamente à dieta low FODMAP, o consumo de frutanos em dose moderada (12 g por dia) piorou significativamente dor abdominal, distensão, flatulência e urgência fecal quando comparado ao placebo (glicose). No mesmo estudo, galacto oligossacarídeos e sorbitol não apresentaram o mesmo impacto.

Esse achado é particularmente importante porque indica uma sensibilidade específica aos frutanos em parte dos pacientes com DII, reforçando que certos carboidratos fermentáveis podem atuar como desencadeadores de sintomas, mesmo na ausência de atividade inflamatória.

Frutanos são cadeias de frutose presentes principalmente em: Trigo e centeio, Cebola e alho, Alcachofra, Alho poró, Aspargos e Inulina e fibra de chicória adicionadas a produtos industrializados.

Esses carboidratos não são digeridos no intestino delgado e chegam intactos ao cólon, onde passam por fermentação bacteriana intensa.

Mecanismos que explicam a piora dos sintomas: Produção aumentada de gases e  fermentação gera hidrogênio, metano e dióxido de carbono. Criam um efeito osmótico que aumenta a entrada de água no lúmen intestinal. Ocorre a distensão da parede intestinal. Isso ativa receptores de estiramento, especialmente em intestinos com hipersensibilidade visceral. que em  indivíduos com sensibilidade intestinal aumentada, pequenas distensões já podem ser suficientes para provocar dor e desconforto relevantes.

É fundamental diferenciar dois pontos: Frutanos podem piorar sintomas gastrointestinais, mas não há evidência consistente de que frutanos, isoladamente, reativem a inflamação da DII. Portanto, o papel principal da modulação de frutanos está no manejo de sintomas funcionais e não no tratamento da atividade inflamatória da doença.A estratégia não é eliminar frutanos para sempre, mas identificar tolerância individual.


O acompanhamento com um nutricionista especializado em saúde gastrointestinal é parte fundamental do cuidado de pessoas com doença inflamatória intestinal. Esse profissional atua em conjunto com o tratamento médico, ajudando a modular a alimentação de acordo com os sintomas, a fase da doença e a tolerância individual, além de apoiar estratégias que favoreçam a remissão e, principalmente, a permanência mais longa em remissão.

Além disso, o olhar clínico nutricional é essencial para identificar possíveis sobreposições de sintomas funcionais, como a associação com SII, evitando restrições desnecessárias e direcionando testes alimentares de forma estruturada. Também permite avaliar e corrigir deficiências nutricionais frequentes nesses pacientes, muitas vezes relacionadas à inflamação prévia, à dificuldade de absorção intestinal ou a exclusões alimentares prolongadas.

Reconhecer que sintomas persistentes nem sempre significam inflamação ativa amplia as possibilidades de cuidado. A alimentação, quando bem conduzida, torna-se uma ferramenta potente para o manejo de sintomas, melhora da qualidade de vida e suporte contínuo ao tratamento da DII.